Bruk av monoklonale antistoffer i behandling av metastatisk kolorektalcancer

• Rådet legger til grunn at metastaserende kolorektalkreft er en alvorlig sykdom med høy dødelighet.
• Rådet legger til grunn at monoklonale antistoffer er tatt i bruk i behandlingen av pasienter med metastaserende kolorektalkreft både som første og tredjelinjesbehandling.   

Vedtak:

• Rådet mener at behandlingenes forventede kostnader er høye. 
• Rådet anbefaler at medikamentene heretter tilbys pasientene innenfor rammen av en klinisk fase IV studie (kvalitetssikringsstudie), hvor man vektlegger å få ytterligere informasjon om kriterier for bruk, effekt, bivirkninger og kost/nytte av behandlingen.
• Målsetningen med studien er at man i fremtiden har bedre kunnskap om hvilke pasienter som har størst nytte av denne behandlingen, og at behandlingen avgrenses til denne gruppen.
• Det anbefales at dette arbeidet koordineres som en del av Kreftstrategien 2006-2010.
• Rådet ber Helsedirektoratet om å sluttføre arbeidet med den nasjonale handlingsplanen på dette området. En handlingsplan vil kunne bidra til å harmonisere bruk av kreftlegemidler, samt sikre klare indikasjonsgrenser.
• Rådet legger til grunn at vedtaket ikke innebærer en økning i de generelle helsekostnader, og at det må skje innenfor dagens totale nasjonale budsjettramme for den somatiske spesialisthelsetjenesten.
• Rådet ønsker å komme tilbake til en prinsipiell diskusjon omkring en øvre grense for kost/nytte vurderinger i helsevesenet på et senere tidspunkt.

Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten anbefaler at man, på det nåværende tidspunkt, ikke tar i bruk monoklonale antistoffer som en del av standard behandling av pasienter med metastatisk kolorektalkreft.

Rådet anerkjenner at metastaserende kolorektalkreft er en alvorlig sykdom med høy dødelighet, men Rådet anser likevel at behandlingenes forventede kostnader ikke ser ut til å stå i et rimelig forhold til tiltakets effekt. Dette tilsier at man vil kunne oppnå en større helsegevinst dersom ressursene benyttes til andre tiltak i helsetjenesten.

Rådet erkjenner samtidig at noen pasienter med metastatisk kolorektalkreft, for eksempel de med svært god allmenntilstand (ECOG 0-1), kan ha større nytte av behandling med monoklonale antistoffer. Det er derfor viktig å fortsette arbeidet med å utarbeide klare kriterier for om og i tilfelle hvilke pasienter som skal tilbys slik behandling.

Rådet ber Helsedirektoratet om å sluttføre arbeidet med en nasjonal handlingsplan på dette området. En handlingsplan vil kunne bidra til å harmonisere bruk av kreftlegemidler, samt sikre klare indikasjonsgrenser. I tillegg vil den sørge for tydelige kriterier for oppstart, oppfølging og avslutning av behandling.

Rådet  ser at denne saken på en god måte illustrerer generelle problemstillinger knyttet til ressursbruk i behandling av pasienter med langtkommet kreft hvor intensjonen er livsforlengende og ikke primært lindrende.

Professor Stein Kaasa, Strategidirektør i Helsedirektoratet gav innledningsvis en fremstilling av sakskomplekset. Han informerte om at hans fremstilling delvis var basert på en arbeidsgruppe, der representanter fra denne også var til stede i møtet.  I sin innledning presiserte han at saken omhandlet pasienter med spredning, inkurabel sykdom og relativt kort forventet levetid, der man benyttet seg av disse to monoklonale antistoffene sammen med tradisjonelle ”cytostatika”. Han pekte videre på at dette var et område innen kreftbehandling med rask kunnskapsgenerering, og at hovedårsaken til at saken ble drøftet i Rådet var at det omhandlet spørsmål omkring:

• Kostnader og effekt
• Kostnader i forhold til forlenget levetid
• Kostnader i forhold til symptomforebyggelse/symptomlindring

Videre i sitt innlegg presiserte Stein Kaasa viktigheten av arbeidet inn mot de Nasjonale retningslinjene i regi av helsedirektoratet, der fagmiljøene var med, og hvorfor arbeidsgruppen var uenig i Leders forslag til vedtak. Til slutt ble et alternativ forslag til vedtak presentert. Forslaget tok utgangspunkt i at man gav et betinget ja til bruk, betinget av registrering (”fase IV studie”) av alle pasientene i et klinisk kvalitetsregister for å følge opp effekt, bivirkninger og kost-nytte av behandlingen.

Før den påfølgende diskusjonen innledet Rådets Leder om hvorfor hans forslag til vedtak var å si nei til å vurdere dette som alminnelig behandling. Han hadde da lagt til grunn at medikamentene gir livsforlengelse på 4-5 måneder, med bra livskvalitet, selv om det siste ikke er godt dokumentert, men at kost-nytte tallene som hadde blitt presenterer likevel var usikre, og at det stadig kommer ny kunnskap på området. Gitt det beste estimatet som hadde blitt forelagt, var dette på et nivå som er marginalt dyrere enn det som til nå er har vært foreslått som nivået for evnen til å betale for vunnet levetid i Norge. Han la til at det ytterligere var to problemstillinger som Rådet burde ta stilling til i sin diskusjon. Det ene var spørsmålet knyttet til at disse pasientene har terminal kreftsykdom, og verdien ved å gi pasienter marginal livsforlengelse versus det å ha større respekt for at livet er i en avsluttende fase? Den andre problemstillingen var at disse medikamentene allerede var tatt i bruk, og at det da de facto kunne være vanskelig å innføre sterke restriksjoner.

Rådets leder var klar over at forslaget til vedtak var i strid med arbeidsgruppens konklusjon, og henviste til at enighet med faggruppene kunne ha verdi i seg selv.

I den påfølgende diskusjonen gav flere utrykk for at saksfremlegget var bra, men enkelte påpekte manglende samsvar mellom Kunnskapssenterets rapporter og faggruppens estimater. Faggruppen mente man dermed kunne risikere å ikke ta helt høyde for ny kunnskap på området. Dette kunne ha betydning for vurdering av effekt og kost-nytte av behandlingen. Flere henviste også til vanskeligheten med å ta noe vekk som allerede var tatt i bruk.

Det ble stilt spørsmål omkring annen palliativ behandling ville bli redusert ved bruk av disse, hva som var årsaken til ulik praksis i andre land (bla har både England og Australia sagt nei). I tillegg ble det stil spørsmål omkring hvor robust standarden ECOG er for å vurdere pasientens allmenntilstand. Viktigheten av å ha med fagmiljøene for å beholde legitimiteten i Rådets arbeid, ble også nevnt. Enkelte mente likevel at det ikke alltid kan være slik at fagmiljøene har rett i en prioriteringssammenheng, men at det var nyttig at de kom med innspill på de ulike områdene.

Et flertall av Rådet støttet forslaget om at hvis man fortsatt skulle tilby denne behandlingen, måtte dette skje ved at man registrerte data om bruk innenfor rammen av en klinisk registerstudie. En slik studie vil kunne gi mulighet til å følge opp effekt, bivirkninger og kost-nytte av behandlingen. Norge vil ha gode forutsetninger for å bidra med dette på grunn av kvaliteten på Kreftregisteret.

Det ble også stilt spørsmål omkring dette eksemplet var det beste til å diskutere prinsipielt hvilken grense samfunnet var villig til å betale. Rådets leder presiserte viktigheten av å gi et signal om at en slik grense finnes, og at Rådet ønsker å fortsette denne diskusjonen i sitt videre arbeid.

Fra Rådets diskusjon 26 mars 2008

Rådets leder minnet, i sin introduksjon, om at saken om monoklonale antistoffer ved metastatisk kolonkreft ble behandlet første gang som en vignett (Sak 05/08-02) på møtet 28. januar 2008. Dagens behandling er således ment som introduksjon til en mer omfattende diskusjon. Han gav deretter ordet til divisjonsdirektør i Sosial- og helsedirektoratet, Hans Petter Aarseth. I sin presentasjon la Aarseth vekt på at dette er en komplisert sak, hvor særlig spørsmålet knyttet til kostnadene per kvalitetsjustert leveår ved behandlingen er vanskelig (jfr. Sak 19/08). Videre informerte han om at det parallelt med Rådets diskusjoner foregår et samarbeid mellom direktoratet og de onkologiske faggruppene med å få på plass en handlingsplan/retningslinje på dette området.

Under diskusjonen ble det i forlengelsen av dette stilt spørsmål ved om Rådet ikke bør avvente resultatet av det pågående retningslinjearbeidet, før man kommer med sine endelige anbefalninger i saken. I svaret på dette spørsmålet ble det lagt vekt på at arbeidsgruppen som ser på retningslinjene først og fremst skal se på de faglige spørsmålene knyttet til behandling av kolonkreft. Rådets tilrådning vil dermed inngå som en naturlig del av den endelige handlingsplanen.

Enkelte rådsmedlemmer påpekte at effekten av behandlingen, ut fra de utsendte sakspapirene, syntes å være lav (i gjennomsnitt 0,41 leveår). I forlengelsen dette ble det av flere understreket at enkelte pasienter vil kunne oppnå en effekt som var betydelig høyere enn den gjennomsnittlige. Et like viktig spørsmål vil derfor kunne være hva slags livskvalitet man kan oppnå med behandlingen, da medikamentene har til dels alvorlige bivirkninger.

Det ble videre påpekt at sakspapirene indikerer at det i dag eksisterer store geografiske forskjeller i tilbudet om denne typen behandling. Det å sikre at like tilfeller vurderes likt vil derfor være et viktig tema i den kommende behandlingen av saken i Rådet. 

Følgende vedtak ble fattet:
Diskusjonen tas til etterretning. Rådet ønsker, før endelig vedtak fattes, å avvente ferdigstillelsen av Kunnskapssenterets rapporter om bruk av monoklonale antistoffer for behandling av metastatisk kolorektalkreft.

Fra Rådets diskusjon 28 januar 2008

Kolorektalcancer (tykk- og endetarmskreft) er den nest hyppigst forekommende kreftsykdommen i Norge. En rekke nye biologiske kreftmedisiner, såkalte ”targeted agents”, testes for tiden ut. Det er videre slik at det er ventet at mange nye preparater vil komme de nærmeste årene. En mulig problemstilling for Nasjonalt råd er om kostnadene ved denne typen behandling er for høye i forhold til den gevinsten man oppnår i form av vunne leveår?

Divisjonsdirektør i SHdir Hans-Petter Aarseth introduserte sakens problemstiling. Rådets medlemmer pekte på at den problemstillingen som denne konkrete saken reiser på mange måter er kjent. Samtidig er det slik at den bare kommer til å bli mer aktuell i årene som kommer. Flere medlemmer understreket derfor betydningen av å se saken om monoklonale antistoffer i sammenheng med sak 07/08 og sak 10/08, som begge peker på et behov for å få på plass et system (eller en overordnet struktur) for hvordan man tar i bruk ny teknologi, inkludert nye legemidler i det norske helsevesenet. Samtidig ble det understreket at Rådet, inntil et slik system eventuelt er på plass, også måtte kunne ta opp enkeltsaker som denne. Rådets leder konkluderte på denne bakgrunn med at Rådet ønsker få seg forelagt en sak om bruk av monoklonale antistoffer i kreftbehandling, når denne anses tilstrekkelig utredet av forslagstiller.