Volum og kvalitet i spesialisthelsetjenesten

Møte 8/6-2009:
Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering viser til tidligere vedtak i saken, og understreker betydningen av at der relasjon mellom behandlingsvolum og behandlingskvalitet oppfattes som relevant, benyttes denne erkjennelsen i de avveininger som gjøres ved utforming av helsetjenestene.

Rådet vil også denne gang peke på at systematiske registreringer av behandlingseffekter fortsatt er mangelfull og anbefaler at slik registrering, for eks gjennom bruk av helseregistre, gis høyere prioritet fremover. Rådet ber Helsedirektoratet sikre at dette inkluderes i det pågående nasjonale registerprosjektet i regi av Helse- og omsorgsdepartementet.

Ved innføring av ny og kostbar teknologi med særlige kompetansekrav til utøver eller fagmiljø, mener Rådet det skal utarbeides en nasjonal plan for å koordinere implementeringen av behandlingstilbudet. En slik plan må inkludere en vurdering av tilstrekkelig volum for at utøver eller behandlingsteam kan ha forsvarlig kompetanse. Dersom volum ikke oppfattes som relevant bør dette begrunnes eksplisitt.

Rådet ber Helsedirektoratet sikre at nasjonale retningslinjer for helsetjenesten, der disse inneholder anbefalinger om organisering av tjenestene, inkluderer betraktninger om behandlingsvolum og hvilke konsekvenser dette bør ha for organiseringen. Dersom volum ikke oppfattes som relevant bør dette begrunnes eksplisitt.

Rådet ber aktører som utarbeider avtaler med private leverandører av helsetjenester inkludere forhold knyttet til nødvendige volum for å opprettholde forsvarlig kvalitet.

Rådet ber Helsedirektoratet vurdere om det skal utarbeides veiledende normer for hvor mange prosedyrer en lege bør utføre jevnlig for å ivareta forsvarlighetskravet det enkelte helsepersonell er pålagt.

Rådet anbefaler en langsiktig satsing ved at norske helsetjenesteforsknings- og kompetansemiljøer gis i oppdrag å sikre en inngående forståelse av hvordan volum og relaterte forhold som organisasjon, geografi, tverrfaglige team osv. påvirker tjenestekvalitet.

Rådet ber de regionale helseforetakene vurdere om det er mulig å utarbeide et forslag til en liste over hvilke tilstander som kan/bør behandles:

• Ikke i Norge (gjennom internasjonalt samarbeid)
• Kun ett sted i Norge (nasjonalt)
• 4 til 5 steder i Norge (regionalt, ved universitetsklinikker)

I forlengelsen av dette anbefaler Rådet at det videre arbeid med problemstillinger knyttet til volum og kvalitet må sees i sammenheng med RHFenes ansvar for utviklingen av høgspesialiserte tjenester (jfr. sak 08/162 behandlet 26/5-2008 og 20/4-2009).

Møte 8/6-2009:
Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering viser til tidligere vedtak i saken, og understreker betydningen av at der relasjon mellom behandlingsvolum og behandlingskvalitet oppfattes som relevant, benyttes denne erkjennelsen i de avveininger som gjøres ved utforming av helsetjenestene.

Ved innføring av ny og kostbar teknologi med særlige kompetansekrav til utøver eller fagmiljø, mener Rådet det skal utarbeides en nasjonal plan for å koordinere implementeringen av behandlingstilbudet. En slik plan må inkludere en vurdering av nødvendig volum for at utøver eller behandlingsteam kan ha nødvendig kompetanse. Dersom volum ikke oppfattes som relevant bør dette uttales eksplisitt.

Rådet ber Helsedirektoratet sikre at Nasjonale retningslinjer for helsetjenesten, der disse inneholder anbefalinger om organisering av tjenestene, inkluderer betraktninger om behandlingsvolum og hvilke konsekvenser dette bør ha for organiseringen. Dersom volum ikke oppfattes som relevant bør dette uttales eksplisitt.

Der det av forskjellige årsaker ikke er ønskelig eller mulig å unngå at tjenester tilbys av institusjoner eller utøvere med lavere volumer enn anbefalt, mener Rådet at institusjonen må legge til rette for kompensatoriske tiltak som sikrer at kvaliteten opprettholdes på et forsvarlig nivå. Eksempler på dette kan være pliktmessig hospitering, kompetansehevende tiltak som simulering, osv. Planer og retningslinjer bør i disse tilfeller inkludere anbefalinger om kompensatoriske tiltak, og de ressursmessige konsekvenser bør beskrives.

Rådet ber aktører som utarbeider avtaler med private leverandører av helsetjenester inkludere forhold knyttet til nødvendige volum for å opprettholde forsvarlig kvalitet i disse avtalene.

Rådet ber Helsedirektoratet, i samarbeid med fagmiljøene, vurdere utarbeidelse av veiledende normer for hvor mange prosedyrer en lege bør utføre jevnlig for å ivareta forsvarlighetskravet det enkelte helsepersonell er pålagt.

Rådet anbefaler en langsiktig satsing ved at norske helsetjenesteforsknings- og kompetansemiljøer gis i oppdrag å sikre en inngående forståelse av hvordan volum og relaterte forhold som organisasjon, geografi, tverrfaglige team osv. påvirker tjenestekvalitet.

Rådet ber de regionale helseforetakene vurdere om det er mulig å utarbeide et forslag til en liste over hvilke tilstander som kan/bør behandles;
A.      Kun ett sted i Norge; (nasjonalt)
B.      4 til 5 steder i Norge; (regionalt, ved universitetsklinikker)
C.      20 steder i Norge
D.     Alle steder.

Fra diskusjonen 8/6-2009:
Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten drøftet saken om volum og kvalitet første gang under møtet 23. februar 2009. Det ble da understreket at man ved neste behandling av saken ønsket å komme tilbake til en mer konkret drøfting om hvordan det at behandlingsvolum påvirker kvalitet bør påvirke utviklingen av norsk helsetjeneste.

På denne bakgrunn hadde sekretariatet inviterte seksjonsleder Inger Natvig Norderhaug i Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten til å innlede. Norderhaug la innledningsvis vekt på at spørsmålet om behandlingsvolumets betydning for kvaliteten på tjenestene har vært en gjenganger i norsk helsepolitikk de siste årene. Hun understreket samtidig at det er en del metodiske problemer knyttet til forskningen på området, blant annet i forhold til nivået som analyseres (enkeltkirurg, team, avdeling, sykehus osv). I tillegg viste hun at i nyere forskning har vært opptatt av hvordan samlet erfaring i en institusjon i noen tilfeller kan kompensere for manglende erfaring hos enkelt utøvere.

Under diskusjonen var flere av rådsmedlemmene opptatt av hvordan man kan sikre seg at den kunnskapen man har om sammenhengen mellom volum og kvalitet tas i bruk. Noen understreket sterkt at selv om det finnes områder hvor det mangler dokumentasjon, så må vi handle på bakgrunn av den kunnskapen vi faktisk har. Enkelte mente også at det at Rådet fokuserer på denne problemstillingen også kan være med på å stimulere til at det genereres mer kunnskap på området. Flere pekte også på at det nå er viktig å få på plass gode nasjonale registre som gjør oss i stand til å følge med på behandlingskvaliteten for store sykdomsgrupper. Registrene vil også kunne gi verdifull informasjon til bruk i kvalitetsforbedringsarbeidet på sykehusene.

I oppsummeringen anbefalte Rådets leder at flere av de momentene som var blitt nevnt under diskusjonen også måtte reflekteres i det endelige vedtaket. Rådsmedlemmene gikk derfor i fellesskap gjennom vedtakspunktene. Leder anbefalte, noe Rådets øvrige medlemmer sluttet seg til, at det siste vedtakspunktet ble formulert ferdig i etterkant av møtet. 

Diskusjon 23/2 - 2009:
Sekretariatets leder Berit Mørland innledet kort om bakgrunnen for denne saken da forslagstiller, avdelingsoverlege Siri Tau Ursin, var forhindret fra å delta på møtet. Rådets leder gav deretter ordet til avdelingsdirektør Anne Karin Lindahl fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (Kunnskapssenteret). Lindahl gav en kort presentasjon av det arbeidet som er gjort internasjonalt og det som nå pågår i Kunnskapssenteret med å tilveiebringe dokumentasjon for sammenhengen mellom behandlingsvolum og kvalitet.

Rådets leder henvendte seg deretter spesielt til RHF-direktørene for å høre hvordan en diskusjon ville kunne være til hjelp i forhold til de utfordringer RHFene står overfor på dette området. Direktørene la for det første vekt på at vedtaksforslaget i saken var godt egnet for deres videre arbeid. Videre ble det sagt at man kommer til å følge opp på områder, slik som for eksempel koloncancer, hvor det er påvist en klar sammenheng mellom behandlingsvolum og kvaliteten på den tjenesten som tilbys. Det ble også uttrykt et ønske om å få presentert en oversikt over hvilke virkemidler man kan ta i bruk for å påvirke forholdet mellom volum og kvalitet. Flere rådsmedlemmer uttrykte også forhåpninger til at dokumentasjon fra kvalitetsregistre vil kunne bidra til å styrke beslutningsgrunnlaget for diskusjoner omkring sentralisering og desentralisering av behandlingstilbud.

Rådets leder oppsummerte diskusjonen ved å peke på at det for beslutningstakere er viktigere å på plass eksakt (diagnose-/prosedyrespesifikk) kunnskap heller enn generell kunnskap. Samtidig understreket han at volum og kvalitet debatten også handler om pasienter med svært sjeldne diagnoser (med andre ord der volumet er svært lavt). Han la også vekt på å få frem at det er bygget opp egne enheter innenfor helsevesenet på dette området.    

Vedtak 23/2 - 2009:
Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten legger til grunn at det i både norske og internasjonale studier er påvist en sammenheng mellom behandlingsvolum og behandlingskvalitet. Det erkjennes samtidig at dette kun er dokumentert for visse typer behandlinger og pasientgrupper, og at det dermed ikke er grunnlag for en generell eller allmenngyldig sammenheng i alle situasjoner.

Rådet er opptatt av at den påviste relasjonen mellom behandlingsvolum og behandlingskvalitet, der den oppfattes som relevant, benyttes som grunnlag for planlegging og organisasjonsutvikling i helsetjenesten.

Rådet ser at det er behov for forsterket innsats for å innhente og sammenstille data som kan gi oversikt over hvilke pasientgrupper og behandlingsprosesser der kvalitet påvirkes av behandlingsvolum. Rådet mener derfor at relevante offentlige registre må innrettes slik at eventuelle kvalitetseffekter av behandlingsvolum kan identifiseres. Rådet ber Helsedirektoratet sikre at dette aspektet inkluderes i det pågående nasjonale registerprosjektet i regi av Helse- og omsorgsdepartementet.

For å få kunnskap om relasjonen mellom kvalitet og volum for flere pasientgrupper og behandlingstyper er Rådet opptatt av at en også tar i bruk andre mål for kvalitet enn kun dødelighet og komplikasjoner.

Inntil mer systematisk kunnskap foreligger, og som et ledd i den videre utredningen ber Rådet RHFene om å bidra til å kartlegge mekanismene og årsakene som ligger bak det faktum at enkelte behandlingsinstitusjoner utfører planlagte inngrep i svært lave årlige volum.

Rådet ønsker i neste behandling av saken å komme tilbake til en mer konkret drøfting om hvordan erkjennelsen av at behandlingsvolum påvirker kvalitet bør påvirke utviklingen av norsk helsetjeneste.