Arkivnr.:
08/1351
Status:
Ferdigbehandlet
Tema:
Utvikling av retningslinjer Prioritering

Retningslinjer for primærforebygging av hjerte- og karsykdommer - Fastsettelse av tiltaksgrenser

Helsedirektoratet igangsatte i 2004 et arbeid for å utarbeide nasjonale retningslinjer for primærforebygging av hjerte- og karsykdommer. Direktoratets faggrupp foreslår i sitt forslag til retningslinjer nye tiltaksgrenser for hvilke grupper som bør få tilbud om medikamentelle tiltak. Videre anbefaler den at medikamentell forebygging må begrunnes i en vurdering av samlet kardiovaskulær risiko ved bruk av en norsktilpasset risikotabell som redskap for risikoberegning. Nasjonalt råd diskuterte under sin behandling av saken fastsettelse av tiltaksgrenser, behandlingsmål, samt etiske og samfunnsøkonomiske problemstillinger.  

Møte 24/11-2008:
Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten gir sin tilslutning til at alle personer med forhøyet kardiovaskulær risiko bør tilbys kartlegging av risikoprofil.

Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten legger spesielt vekt på at alle personer med forhøyet samlet kardiovaskulær risiko bør få råd om levevaner. Rådet forutsetter at endring av levevaner skal forsøkes også i de tilfeller det er indikasjon for medikamentelle tiltak.

Rådet støtter faggruppens anbefalinger i at følgende tiltaksgrenser bør benyttes for å avgjøre hvilke grupper som bør få tilbud om medikamentelle tiltak:

  • personer i alderen 40–49 år og med 10-års  kardiovaskulær dødsrisiko > 1 %
  • personer i alderen 50–59 år og med 10-års kardiovaskulær dødsrisiko ≥ 5 %
  • personer i alderen 60–69 år og med 10-års kardiovaskulær dødsrisiko ≥ 10 %

Problemstillinger reist i rådets drøfting ønskes belyst i Helsedirektoratets planlagte høring om utkast til retningslinje. Rådet ønsker saken tilbake til ny behandling etter at høringen er gjennomført.

Møte 8/10-2007:
Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering støtter bruk av differensierte risikoterskler  når det gjelder medikamentell primærforebygging av hjerte og karsykdommer. 

Vedtaket implementeres gjennom at prinsippet benyttes i Sosial- og helsedirektoratets retningslinjer for medikamentell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer.

Møte 24/11-2008:
Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten gir sin tilslutning til at alle personer med forhøyet kardiovaskulær risiko bør tilbys kartlegging av risikoprofil.

Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten legger spesielt vekt på at alle personer med forhøyet samlet kardiovaskulær risiko bør få råd om levevaner. Rådet forutsetter at endring av levevaner skal forsøkes først også i de tilfeller det er indikasjon for medikamentelle tiltak.

Rådet støtter faggruppens anbefalinger i at følgende tiltaksgrenser bør benyttes for å avgjøre hvilke grupper som bør få tilbud om medikamentelle tiltak:

  • personer i alderen 40–49 år og med 10-års kardiovaskulær dødsrisiko > 1 %
  • personer i alderen 50–59 år og med 10-års kardiovaskulær dødsrisiko ≥ 5 %
  • personer i alderen 60–69 år og med 10-års kardiovaskulær dødsrisiko ≥ 10 %

Dersom det i den øvrige høringsprosessen fremkommer viktige innvendinger, ønsker Rådet å behandle saken på nytt.

Møte 8/10-2007:
Faggruppen som utformer nye retningslinjer for medikamentell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer foreslår differensierte risiko-terskler for medikamentell intervensjon ut fra alder.

Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering støtter bruk av differensierte risiko-terskler ut fra alder når det gjelder medikamentell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer.

Vedtaket implementeres gjennom at prinsippet benyttes i Sosial- og helsedirektoratets retningslinjer for medikamentell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer.

Møte 24/11-2008:
Helsedirektoratet har i flere år arbeidet med nasjonale retningslinjer for primærforebygging av hjerte- og karsykdommer. Professor Ole Frithjof Norheim har ledet dette arbeidet. Arbeidsgruppen har tidligere innhentet råd fra Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten i forhold til å kunne benytte aldersdifferensierte risikoterskler som et kriterium i vurderingen av medikamentell primærforebygging. Arbeidsgruppen har nå et ferdig utkast til retningslinjer, og ønsket Rådets syn på sine forslag til fastsettelse av tiltaksgrenser. Avdelingsoverlege Tor Ole Klemsdal, avdeling for preventiv kardiologi ved Ullevål Universitetssykehus, Bjørn Gjelsvik fra Seksjon for allmennmedisin ved Universitetet i Oslo og prosjektleder Ole Frithjof Norheim innledet. I presentasjonene la de frem bakgrunnen for sin tenkning og hvordan de hadde kommet frem til anbefalingene.

I den påfølgende diskusjonen gav rådsmedlemmene honnør til arbeidsgruppen for en stor innsats på et felt der det har vært uenighet mellom ulike fagmiljøene innen primær- og spesialisthelsetjenesten.

Enkelte rådsmedlemmer stilte spørsmål ved at dødelighet hadde en mindre sentral plass i argumentasjonen i forhold til vunne leveår. Faggruppen argumenterte for betydningen av vunne leveår som sentralt ved beslutninger om valg av intervensjoner og intervensjonsgrenser. Det er riktig at antall som dør av hjerte- karsykdommer er har endret seg i Norge. Det ble pekt på at mange fremdeles blir syke, men at færre dør.

Ettersom utkastet til retningslinjer skal på en bred høring var rådsmedlemmene enige om at Rådet vil ha saken tilbake til ny behandling etter at høringen er gjennomført. Rådets medlemmer stilte en rekke spørsmål som de ønsker vektlagt i høringsarbeidet. Enkelte rådsmedlemmer var opptatt av forhold knyttet til implementering, og særskilt om estimert ressursbehov for å implementere retningslinjene, herunder kostnader til medikamenter, men også kostnader til identifisering av pasienter og oppfølging i primærhelsetjenesten. Det ble pekt på at denne type forebyggende helsearbeid kanskje ikke er tilstrekkelig prioritert i dag.

Norheim kunne orientere om at ikke-medikamentelle tiltak, tiltak for å motivere til livsstilsendring og lignende er grundig behandlet i retningslinjene, og ligger som fundament i all forebygging av hjerte- og karsykdom. Arbeidsgruppen har i følge Norheim i utgangspunktet hatt et fokus på den vanskelige avgjørelsen om når det er riktig å iverksette medikamentell primærforebygging, men har fått god hjelp fra relevante fagmiljøer i Helsedirektoratet til å inkludere ikke-medikamentelle tiltak.

Flere rådsmedlemmer var opptatt av betydningen av å la enkeltmennesker bli informert og involvert i å treffe individuelle beslutninger om eventuell medikamentell forebygging. Hvordan kan retningslinjene bidra til at pasientene kan gjøre slike informerte beslutninger. Det ble pekt på at det vil være naturlig å samle råd om endring av levevaner i forhold til hjerte- kar, diabetes, kreft, osv i ett felles dokument.

Under diskusjonen ble også spørsmålet om det er aktuelt med screening reist. Arbeidsgruppens representanter svarte at de ikke har anbefalt screening, men heller en oppmerksomhet i forhold til denne problemstillingen overfor de som oppsøker helsetjenesten.

Fra brukerhold ble det poengtert at det for mange brukere oppleves slik at medikamenter på blåresept er det billigste tiltaket de kan iverksette. Andre tiltak som sunnere mat, kurs om kosthold, trening ofte har kostnader det ikke finnes noen stønadsordning for. Disse forhold kan gjøre at brukeren ønsker å starte med medikamentell forebygging raskere enn klinisk nødvendig.

Rådets leder oppsummerte diskusjonen med å understreke at rådet gir sin tilslutning til det fremlagte forslaget for tiltaksgrenser. Videre understrekete han at det fremkom viktige spørsmål til den kommende høringsprosessen, blant annet balansen mellom folkehelseproblemstillinger og individuelle forebyggende tiltak. Spørsmålet om hvor lenge det anbefales å prøve endringer i levevaner før det er riktig å sette i gang medikamentelle tiltak er sentralt. Den ferdige retningslinjen må gi klare anbefalinger om dette. Rådets leder var også opptatt av om screening bør vurderes for å motvirke sosial ulikhet i implementeringen av retningslinjene. Rådets leder understreket også at rådet vil ha saken tilbake etter at høringsprosessen er over.

Møte 8/10-2007:
Ole Frithjof Norheim, leder for faggruppen i SHdir som utarbeider nasjonale retningslinjer for medikamentell forebygging av hjerte- karsykdommer, innledet om saken.

Det finnes i dag flere ulike retningslinjer på området som tildels gir ulike anbefalninger.Kunnskapsgrunnlaget på dette området oppfattes imidlertid som å være godt. De nasjonale retningslinjer skal bygge videre på dette. Det var generell enighet i Rådet om at dette var et viktig arbeid, og et saken omhandlet et nytt og viktig prinsipp for prioritering. Flere rådsmedlemmer fremhevet det som viktig å få  frem at det man i utgangspunktet snakker om er friske mennesker. Det er dermed problematisk å definere for mange av disse som behandlingstrengende.

Flere av medlemmene uttrykte bekymring for å bruke alder som spesifikt kriterium. Det ble påpekt at Lønning II utvalget hadde sagt at alder i seg selv i liten grad er et relevant prioriteringskriterium. Diskusjonen viste at mange fortsatt var opptatt av at alder i seg selv ikke burde utgjøre vurderingsgrunnlaget. I stedet for vektla de at potensialet for flere vunne leveår er større ved forebygging i yngre enn i eldre aldersgrupper, noe som pekte i retning av en innføring av differensierte risikoterskler. Det ble i tillegg påpekt at  differensierte risikoterskler vil kunne knyttes opp til andre faktorer enn alder.

Det ble også reist spørsmål om hvem som bør sette nivåene for risikotersklene. Medlemmene ble enige om følgende fremgangsmåte: Fagmiljøet i arbeidsgruppen utarbeider et forslag til konkrete terskelverdier. Rådet vi så bli bedt om å komme med sine anbefalninger. Direktoratet vil deretter fastsette nivået for risikotersklene i den nasjonale retningslinjen.

Flere av representantene for primærhelsetjenesten fremhevet også viktigheten av at det etter at Rådet var ferdig med sin behandling av saken, blir etablert et system for å implementere retningslinjen ute i praksis. Det ville blant annet være behov for å innføre et instrument for å beregne risiko. For å få til en vellykket
implementering ble det trukket frem at det ville bli nødvendig med et betydelig informasjonsarbeid både i forhold til primærleger og pasienter.

Lederen for faggruppen orienterte Rådet om at det kunne være ønskelig å komme tilbake med ytterligere problemstillinger fra arbeidet med retningslinjene på et senere tidspunkt.

Saken har vært oppe i Rådet 24/11-2008 der Rådet fastsatte tiltaksgrenser. Se lenke under "Hva har skjedd etter vedtaket".